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      51mm腹主動脈瘤,切除還是觀察,日本權威醫生給出解答

      【本文為疾病百科知識,僅供閱讀】  2021-07-20  作者:厚樸方舟  

      腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張,直徑增大了50%以上,因癥狀隱蔽,且隨時有破裂大出血的風險,腹主動脈瘤也被稱為人體內的“不定時炸彈”。60歲的孫先生的體內就存在這樣一顆不定時炸彈。為了尋求日本權威專家的意見,孫先生找到厚樸方舟與日本主動脈瘤治療專家進行了遠程會診,醫生告訴他,不宜繼續觀察了,應該盡早切除。

      日本治療腹主動脈瘤

      ▲圖源:estateinfo

      一、逐漸增大的“不定時炸彈”能否拆除?

      2013年,孫先生在體檢時發現一個3.7cm的腹主動脈瘤,因腫瘤較小,并未達到切除標準,因此醫生建議他定時隨訪。去年11月,孫先生體內的腹主動脈瘤已經增長至51mm。腹主動脈瘤越大,越容易發生破裂,一旦破裂,引起腹腔內大出血,短短幾分鐘內就會使人體的失血量達到數千毫升,出現失血性休克,即使是立即送達醫院搶救,死亡率也高達70%。

      隨著時間不斷增大、隨時可能發生破裂的腹主動脈瘤如同懸著的一把刀,讓孫先生夜不能寐,于是輾轉多家醫院尋求專家的意見。但是醫生的意見卻并不一致,有的建議手術;有的建議繼續觀察。于是為了尋找更權威的意見,孫先生找到厚樸方舟,希望厚樸方舟能夠幫助他預約日本的權威專家,拆除這顆不定時炸彈。

      厚樸方舟的醫學顧問了解到孫先生的需求后,立即為他預約了兩位日本治療腹主動脈瘤的權威專家:腹主動脈瘤標準制定領頭人——日本醫科大學病院心臟血管外科主任教授荻野均教授、曾為日本天皇明仁進行不停跳的心臟搭橋手術——順天堂大學附屬順天堂醫院心臟外科部長天野篤教授。并在短的時間內完成了病歷的收集和翻譯。

      二、荻野均教授:不宜繼續觀察,今年內必須手術!

      很快,與日本醫科大學病院荻野教授視頻會診的日子來臨,會診中,荻野教授針對孫先生目前存在的疑問一一解答:

      日本主動脈瘤治療專家

      ▲圖源:正在視頻會診的荻野教授

      1.根據目前的癥狀,患者后續是應該繼續觀察,還是應該積極治療?

      荻野教授解釋,是否應該手術還要根據患者有無癥狀判斷,如是否有便秘,腹部按壓、背部、腰部是否有疼痛感等,如果出現癥狀,則應盡快考慮手術;沒有可以先觀察。

      但是,由于患者年輕,且還在工作,身體較好,這樣的患者可能會由于血壓升高或壓力增大而導致病情發展較快,目前MRI測量是53mm(依據不同設備可能會有幾毫米的誤差)。根據腹主動脈瘤的治療標準,患者應在今年內手術,應盡快手術,否則出現破裂時可能會危及生命。

      注:由荻野教授牽頭制定的主動脈瘤治療指導方針指出,50mm以上女性患者、55mm以上男性患者,都需要進行手術;理由是容易破裂。

      2.如果患者繼續觀察,應進行哪些檢查?

      3-6個月做一次CT或MRI檢查,也可以在此范圍上增加造影劑檢查。但以患者目前的情況來看,動脈瘤增長速度較快;且影像檢查顯示,受腹主動脈瘤壓迫,胸升主動脈擴張,因此不建議繼續觀察。

      3.治療方式有哪幾種?不同治療方法對身體條件有何要求?利弊怎樣?

      腹主動脈瘤的治療方法是手術,目前手術方式有兩種:開腹和微創(腔內血管支架置入手術),以患者目前的身體狀況來看,兩個手術都適用。

      在日本醫科大學病院,90%的患者是通過微創手術治療的;雖然微創手術創傷小,但效果不如開腹手術,且微創手術有各種各樣的條件限制,如支架是否符合血管等,一般適用于75歲以上的患者;像孫先生一樣年輕的患者多采用開腹手術,開腹根治性好,未來不會出現復發。

      近些年,支架越來越好,選擇微創手術的患者也越來越多;歐美人因肥胖比例大,選擇微創手術的比較多;亞洲人體型相對較小,選擇微創手術和開腹手術相差不大。但是微創手術需要造影劑,由于患者有造影劑過敏史,如果選擇微創,可以住院后使用激素或二氧化碳作為陰性造影劑。

      微創手術和開腹手術各有優劣,具體治療方法的選擇還需要根據患者的意愿確定。

      4. 若是手術治療,則不同的手術方式在日本整體和在貴院的成功幾率是怎樣的?風險有哪些?

      若動脈瘤靠近腎動脈,二氧化碳(造影劑)的加入會相對困難;如果手術,還需要更加精密的檢查,特別是確定動脈瘤是靠近腹部上段還是下段;是否有其他血管及分支等。

      開腹手術的風險相比微創手術較大,可能會出現腸梗阻、感染、心?;蚰X梗、術后肺炎、免疫低下等;微創手術的風險是出血,術后出血需要輸血或再手術;出血也可能導致血壓下降,增加腦梗、心梗的可能性;另外還有腿部缺血,或血流不暢,血栓形成等。

      但是,日本治療腹主動脈瘤的經驗較豐富,死亡率極低。日本采用微創手術治療腹主動脈瘤的死亡率接近于零;開腹手術的死亡率在1%以下(海外為3%-5%)。

      5.患者曾進行左腎摘除術,對后續治療是否有影響?

      根據目前患者的病歷資料來看,腎功能沒有大問題,不會對手術產生影響。

      6. 什么時候開始治療?是否可到貴院接受治療?

      建議在今年內進行手術,宜早不宜遲。如果來日治療,日本醫科大學病院可以接收,接收手術時期在三月份;采用開腹手術將由荻野教授主刀;微創手術將安排醫院微創手術專家主刀進行。

      三、天野篤教授:破裂可能性較高,應盡早手術!

      由于順天堂大學附屬醫院在疫情期間已經不接收患者的會診要求,但是與國際醫生的交流卻始終沒有停止,為了讓孫先生能夠了解到天野篤教授的診療意見,順利前往順天堂醫院就診,厚樸方舟強大的醫生儲備力量,以國內權威醫生的名義就孫先生的病情與天野篤教授進行了交談。

      教授先對孫先生的病情進行了分析,之后又詳細解答了孫先生的疑問:

      患者有多種生活習慣病,屬于易出現動脈硬化的體質,雖然目前血壓控制尚可,可以降低腹主動脈瘤破裂可能性,但是患者還在工作階段,日常工作生活中容易出現血壓波動,一旦導致腹主動脈瘤破裂,死亡率較高,因此建議不再繼續觀察,盡早開始治療。

      治療方法為開腹人工血管置換手術或腔內覆膜支架手術(微創)。兩種手術方法主要的區別是開腹手術治療的效果更確切,但是100%會出現男性性功能障礙;支架手術對身體負擔相對小,出現性功能障礙的可能性低,但存在血液內漏進入主動脈瘤的可能(該現象稱為endoleak,按照內漏方式不同,分為5種類型)。開腹與介入,究竟選擇哪種治療方式,主要看患者本人的意愿。

      1.患者曾進行左腎摘除術,有造影劑過敏史,如何在進行腹主動脈瘤治療的同時,減少對腎臟損傷?

      經過數年的系統觀察,認為患者手術時期已經成熟。關于造影劑過敏史,日本使用的CT造影劑有多種,即便是碘造影劑也有多種,有的容易引起過敏,也有的比較安全。后續治療時可以避免使用過敏的造影劑,選擇其他類型。另外,在進行造影檢查同時,進行點滴補液,也可以有效地保護腎臟。

      以目前的資料來看,患者的腎功能沒有大問題,但是還需要通過肌酐和eGFR進一步評價當前的腎功能,但根據現有的影像資料查看殘存腎臟的皮質厚度,推測應該是起到了良好的代償機能,對后續手術影響不大。

      2.開腹手術和支架手術的利弊是什么?兩者的并發癥,后遺癥有哪些?有哪些風險,在日本和在貴院這些風險幾率多大?

      開腹手術效果更確切,但100%出現男性性功能障礙;開腹手術后可能會出現腸梗阻。另外,腹主動脈瘤通常會合并其他部位的動脈粥樣硬化(如冠狀動脈硬化等),由于手術麻醉引起的血壓變化可能導致冠狀動脈粥樣硬化部位出現心梗,因此,術前需要進行詳細的心、腦、頸動脈等各部位血管動脈硬化度的評估。如果冠狀動脈粥樣硬化十分嚴重的話,可能要在手術前先治療心臟。

      在日本,75歲以下的患者,為了提高預后效果,選擇開腹手術的較多。腹主動脈瘤開腹手術,日本的平均手術死亡率是2-3%,治療經驗比較豐富的醫院是1-2%,順天堂醫院屬于后者。

      腔內覆膜支架手術(微創手術),對身體的負擔小,恢復快。但是介入治療后可能出現血液內漏進入主動脈瘤(endoleak),75歲以上患者一般采用微創手術。在順天堂大學附屬順天堂醫院,進行腔內覆膜支架手術時,會同時實施閉鎖腸系膜下動脈的處理,減少發生第II類endoleak的可能性(約占回漏的10-20%)。

      3.開放性手術和支架手術的流程是怎樣?手術過程需要多久?共需要住院多久?術后多久康復?

      開腹手術大約切口10cm,游離并切除腎動脈分歧部下方的腹主動脈~雙側髂總動脈血管,更換為人工血管。開腹手術約2.5-3小時,住院7-10天。

      腔內覆膜支架則是從雙側腹股溝部位各開一個3cm左右切口,通過介入插入支架,支架覆蓋范圍類似于開腹手術時的人工血管范圍,包括腎動脈分歧部下方的腹主動脈~雙側髂總動脈血管。支架手術約2小時,恢復快,約住院5天。出院后需要在日本再繼續觀察1-2周。

      關于術后康復,支架手術術后恢復快,沒有太多限制;開腹手術因涉及到術后需要待腸蠕動恢復后出院,因此需要入院7-10天。

      4.兩種手術的用藥有差異嗎?術后應復查哪些項目?

      腹主動脈瘤手術治療后,無需服用藥物,因此無論是開腹手術還是微創手術,兩者的用藥沒有任何差異。

      術后復查,如果是支架手術,由于存在血液回漏的風險,術后一年應每半年復查一次;滿一年后,一年復查一次,復查項目為CT檢查;開腹手術,術后復發并非必須,有意愿復查者可以術后一年復查一次,如果不希望復查也可以不復查。

      5.患者情況是否需要馬上進行手術?哪種手術方式更好呢?如果由您親自手術,需要提前多長時間預約?

      建議不再繼續觀察,盡早開展手術。究竟選擇哪種手術方法,要根據患者的意愿確定,如果患者需要保留性功能,可以選擇微創;如果后續無需保留性功能,可以選擇開腹手術。

      原則上可以由天野篤教授主刀,可以在5月底進行手術,可根據患者的簽證情況,適當前后調節。

      拿到兩位教授“建議不再觀察,盡早手術”的建議后,孫先生下定決心前往日本治療,并委托厚樸方舟辦理赴日治療的一系列事務?,F在,孫先生已經在厚樸方舟的幫助下,如約前往日本順天堂大學附屬順天堂醫院就診,并由天野篤教授主刀進行了腹主動脈瘤的切除。厚樸方舟將會繼續進行后續案例報道......由于篇幅有限,關于孫先生赴日治療的內容,將于近期呈現,感興趣的朋友可以持續關注。關于此案例更多治療、費用信息,可以撥打400-086-8008進行咨詢。

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